FORMULAIRE DE DON MENSUEL(OICB)
FORMULAIRE
DE DON MENSUEL(OICB)
J’aimerais
faire un DON à
L’Orphelinat Immaculee Conception BENIN(OICB).
En APPUYANT l’(OICB) à réaliser sa mission, ce sont des milliers
d’enfants orphelins, démunis ou abandonnés qui bénéficieront de cette aide.
1. O
J’AUTORISE l’(OICB) à prélever chaque mois de mon compte bancaire
ou de ma carte de crédit, le montant indiqué ci-dessous. Je
pourrai modifier le montant de cette contribution ou mettre fin à la présente
entente en tout temps en communiquant avec l(OICB).
2. O Ma contribution Mensuel est de : O 10$ O 25$ O 50$ O 100$ Autre :
__________
3. O Je veux que ce montant soit PRÉLEVÉ de :
A) O Mon compte bancaire le 1er O ou
le 16 O de chaque mois, à partir de la date suivante:
_______/______ /______ Jour/ Mois/ Année Signature :_______________________________
Joindre à cet envoi un
chèque avec la mention « nul » afin de fournir les informations
nécessaires aux prélèvements mensuels.
L’(OICB) encourage la formule de
prélèvement par chèque car elle permet de réduire les frais administratifs et
ainsi de soutenir plus d’initiatives de développement outremer.
B) O Ma carte de crédit : O Visa O Master
Card O Américan
Express
Numéro de la
carte : ______________________________________________________________
Expiration mois
/année : ________/________ Nom du /de la titulaire :
______________________
Signature :
_____________________________________________________________________
Nom :
________________________________________Prénom___________________________
Adresse :
_______________________________________________________________________
Code postal :
_____________________Province___________________ Pays________________
Tél. :
( ) _______________________Fax. :
( ) _________________Courriel : ____________
Signature :
_____________________________________________________________________
C) O Paiement par Chèque ou
Mandat Poste : Je joins un chèque ou
Mandat à l’ordre de l’(OICB).
4. O Oui, je désire recevoir
la correspondance de l’(OICB) (exemple):
Bulletin d’Info, Invitation, et Activités, etc.)),
O Non, je ne veux pas
recevoir les documents de l’(OICB).
O Oui, je veux un reçu officiel pour
déduction d’impôt.
Orphelinat Immaculée Conception
Village de Dassa
BP:01 5648
Tel :
00229 67025256
Pour tout don de 20$ ou plus, vous recevrez un
reçu pour usage fiscal au début de chaque année.
Ces renseignements sont traités de manière confidentielle, votre
adresse de courrier électronique et vos coordonnées ne seront diffusés à aucun
autre organisme.
N° d’Enregistrement : 867904211 RR0001
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