FORMULAIRE DE DON SIMPLE (OICB)
FORMULAIRE
DE DON SIMPLE(OICB)
J’aimerais
faire un DON à la L’Orphelinat Immaculee Conception BENIN(OICB).
En APPUYANT l’(OICB)
à réaliser sa mission, ce sont des milliers d’enfants orphelins, démunis ou
abandonnés qui bénéficieront de cette aide.
1.O J’AUTORISE l’(OICB) à prélevé de mon compte
bancaire ou de ma carte de crédit, le montant indiqué ci-dessous.
2. O Ma contribution simple est de : O 10$ O 25$ O 50$ O 100$ Autre :
____________
3. O Je veux que ce montant soit PRÉLEVER de :
A) O Mon compte bancaire le
1er O ou le 16 O du
mois, à partir de la date suivante : ____/____
/____ Jour / Mois /
Année
Signature : _____________________________
Joindre à cet envoi un
chèque avec la mention « nul » afin de fournir les informations
nécessaires aux prélèvement.
L’(OICB) encourage la formule de prélèvement par chèque
car elle permet de réduire les frais administratifs et ainsi de soutenir plus
d’initiatives de développement outremer.
B) O Ma carte de crédit : O Visa O Master
Card O Américan
Express
Numéro de la
carte : ______________________________________________________________
Expiration Mois
/Année : ________/________ Nom du /de la titulaire :
_____________________
Signature :
_____________________________________________________________________
Nom :
________________________________________Prénom___________________________
Adresse :
_______________________________________________________________________
Code postal :
_____________________Province___________________ Pays________________
Tél. :
( ) _______________________Fax. :
( ) _________________Courriel : ____________
Signature :
_____________________________________________________________________
C) O Paiement
par Chèque ou Mandat Poste : Je joins un chèque ou
Mandat à l’ordre de l’(OICB)
4. O Oui, je désire recevoir
la correspondance de l’(OICB) (exemple):
Bulletin d’Info, Invitation, et Activités, etc.)),
O Non, je ne veux pas recevoir
les documents de l’(OICB).
O Oui, je veux un reçu officiel pour
déduction d’impôt.
Orphelinat Immaculée Conception
Village de Dassa
BP:01 5648
Tel : 00229 67025256
Pour tout don de 20$ ou plus, vous recevrez un
reçu pour usage fiscal au début de chaque année.
Ces renseignements sont
traités de manière confidentielle, votre adresse de courrier électronique et
vos coordonnées ne seront diffusés à aucun autre organisme.
N° d’Enregistrement : 867904211 RR0001
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