FORMULAIRE DE DON ANNUEL(OICB)
FORMULAIRE DE DON ANNUEL(OICB)
FORMULAIRE
DE DON ANNUEL
J’aimerais faire un DON à
L’Orphelinat Immaculee Conception BENIN(OICB).
En APPUYANT l’(OICB) à réaliser sa mission, ce
sont des milliers d’enfants orphelins, démunis ou abandonnés qui bénéficieront
de cette aide.
1.O
J’AUTORISE l’(OICB) à prélever de mon
compte bancaire ou de ma carte de crédit, le montant indiqué
ci-dessous.
2.
O Ma contribution simple est de : O 10$ O 25$ O 50$ O 100$ Autre :
____________
3.
O Je veux que ce montant soit PRÉLEVÉ de :
A) O Mon
compte bancaire le 1er O
ou le 16 O du mois, à partir de la date
suivante : ____/____ /____ Jour / Mois /
Année
Signature_____________________________________
Joindre
à cet envoi un chèque avec la mention « nul » afin de fournir les
informations nécessaires aux prélèvements.
l’(OICB)encourage la formule de
prélèvement par chèque car elle permet de réduire les frais administratifs et
ainsi de soutenir plus d’initiatives de développement outremer.
B) O Ma
carte de crédit : O Visa O Master
Card O Américan
Express
Numéro
de la carte :
______________________________________________________________
Expiration
Mois /Année : ________/________ Nom du /de la titulaire : _____________________
Signature :
_____________________________________________________________________
Nom :
________________________________________Prénom___________________________
Adresse :
_______________________________________________________________________
Code
postal : _____________________Province___________________
Pays________________
Tél. :
( ) _______________________Fax. :
( ) _________________Courriel : ____________
Signature :
_____________________________________________________________________
C) O Paiement
par Chèque ou Mandat Poste : Je joins un chèque ou Mandat à l’ordre de l’(OICB)
4. O Oui, je désire recevoir
la correspondance de l’(OICB) (exemple):
Bulletin d’Info, Invitation, et Activités, etc.)),
O Non, je ne veux pas
recevoir les documents de la l’(OICB)
O Oui, je veux un
reçu officiel pour déduction d’impôt.
Imprimer, Compléter et Faire Parvenir ce
Formulaire avec Votre Paiement à :
Orphelinat Immaculée Conception
Village de Dassa BP:01
5648
email:orphelinatconception@gmail.com
orphelinatconception@hotmail.com
orphelinatconception@hotmail.com
Tel : 00229 67025256
Pour
tout don de 20$ ou plus, vous recevrez un reçu pour usage fiscal au début de
chaque année.
Ces
renseignements sont traités de manière confidentielle, votre adresse de
courrier électronique et vos coordonnées ne seront diffusés à aucun autre
organisme.
N°
d’Enregistrement : 867904211 RR0001
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